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Domingo, 26 de Marco de 2023

Formao Mdica e Cuidados Paliativos

01/03/2023 as 19:55 | Fernandpolis | Andr Marcelo Lima Pereira
A morte, na contemporaneidade, ainda tratada comotabu em muitos ambientes, e a ideia de morrer frequentemente vem associada a sentimentos negativos como dor, separao, perda, angstia, sofrimento. Apesar de os avanos na teraputica sade terem elevado o patamar de expectativa de vida eproporcionado o desejo de uma vida mais longeva e com maior qualidade (MATEUS et al., 2019), parece que o ser humano desaprendeu de conviver com essa fase final, outrora enfrentada como um processo natural, parte da vida (GOMES; OTHERO, 2016, p. 158).

Esses avanos mdicos, possibilitados por novas tecnologias, novos exames, intervenes e tratamentos, acabaram por refletir na formao e atuao dos profissionais de sade, que concentram nfase cada vez maior na perspectiva curativa da doena.Ampliou-se a possibilidade de promover longevidade de pessoas com doenas graves e ameaadoras da vida por meio de cuidados especiais (paliativos), embora manter viva uma pessoa gravemente doente ou em estgio terminalpor mais tempo,no signifique, necessariamente, possibilitar que viva melhor (LANGARO; WEINRICH; MADUREIRA, 2020, p. 137).

Para Sousa et al. (2020, p. 2), o maior objetivo dos cuidados paliativos (CP) possibilitar um melhor tempo de vivncia possvel aos doentes e assistir suas famlias, sendo esses cuidados introduzidos tambm no perodo de luto.Para Malta, Rodrigues e Priolli (2018, p. 35), os CP descrevem uma filosofia do cuidado da pessoa em processo de finitude visandoaliviar o sofrimento fsico, psicolgico, social e espiritual com o propsito final de cuidar e no de curar; em outras palavras,os CP promovemqualidade de vida aos pacientes em seus estgios de doena progressiva e terminal, proporcionando suporte nas dimenses fsica, mental e espiritual, sem dispensar a ateno familiar de cada indivduo (SOUSA et al., 2020, p. 1).Apoiados no diagnstico de doenas graves, os CP e se intensificam ao final da vida quando no h mais possibilidade de tratamento ativo para acura, como em pacientes portadores de neoplasias ou doenas crnico-degenerativas (MATEUS et al., 2019).
Importa enfatizar que, para os profissionais de sade, esses atendimentos comportam odesafio tico das escolhas de seus pacientes, que detm distintasconcepes sobre o significado da morte,devendo serrespeitadaa forma como desejam terminar suas vidas. Com frequncia, as equipes enfrentam dificuldades em abordar pacientes efamiliares sobre opes teraputicas relacionadas aos cuidados em final devida devido, inclusive, s suas prprias concepes emrelao ao que seria o melhor a ser realizado em termos de tratamentos desade (LANGARO; WEINRICH; MADUREIRA, 2020, p. 139). Nestas condies, o profissional de sade se v diante de um dilema: ao lidar com o outro em fase terminal, passa a perceber a prpria finitude (PERBONI; ZILLI; OLIVEIRA, 2018).

oportuno lembrar que o Cdigo de tica Mdica (CFM, 2009, p. 90) veda ao mdico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal, e, nos casos de doena incurvel e terminal, cabe ao mdico oferecer todos os CP disponveis, sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou obstinadas, sempre considerando a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.

Vida e morte representam os limites extremos da existncia humana: costumamo-nos tanto com sua presena que nos desacostumamos a falar e refletir sobre elas. Fazem parte da normalidade do cotidiano, mas quando irrompem assustam e geram espanto, pois a vida desafia a morte e a morte desafia a vida (BARBOSA; FRANCISCO; EFKEN, 2008, p. 32).Compreenda-seque a morte precisa deixar de ser percebida como um evento velado e oculto e ser apreendida como evento natural e inevitvel (KATO; RIGO, 2022, p. 3): afinal,todos vo morrer, embora, geralmente, ela seja vivida com rejeio e como algo que diz respeito aos outros (CANSECO, 2013, p. 2532).

No raro, a morte deixa de ser vista, pelos profissionais de sade, como um processo natural e passa a ser encarada como uma representao do seu fracasso profissional e impotncia: dessa condio decorre a percepo de que a graduao em medicina no ensina como lidar com a morte de forma humanizada e ativa (EDINGTON; AGUIAR; SILVA, 2021, p. 399). Por isso, o mdico deve preparar-se para manejar os cuidados paliativos e com a morte. No se trata de apenas incluir mais uma disciplina no currculo, mas de construir um eixo longitudinal que trabalhe os princpios centrais dos CP ao longo da formao do futuro mdico (CASTRO et al., 2022, p. 7).Como lembram Costa et al. (2022, p. 11), preciso aprender a paliar, legitimar a prtica mdica, envolver profissionais: o CP no pode estar pautado apenas em intervenes tcnicas, paliar fazer mais, estar o junto daquela pessoa no momento mais difcil de sua existncia, seu processo de adoecimento e finitude.

Morrer faz parte do existir. Entretanto, embora a morte seja fenmeno inevitvel, refletir sobre a finitude humana desafiador, principalmente diante da morte iminente. Na sociedade atual, encarar a possibilidade da prpria morte e das pessoas a quem se ama chega a ser insuportvel, dentro da cultura em que se vive. Apesarde o progresso mdico na luta pelo prolongamento da vida (muitas vezes caracterizado como um processo doloroso) contribua para o aumento da expectativa de vida (MATEUS et al., 2019), a morte sempre aponta para os limites do homem sobre o controle da natureza:os seres humanos so finitos e no aceitam a prpria condio humana, marcando um sentimento de inconformidade atrelado ao medo da morte eao sofrimento fsico e emocional decorrente dela: medo de dor, de incapacidadefsica, de ausncia de liberdade, de incompreenso e, principalmente, da solido (BARBOSA; FRANCISCO; EFKEN, 2008, p. 33).

Este cenrio o escopo de uma reflexo que deve ser inserida nos currculos das universidades de formao mdica, de forma a ultrapassar a atuao profissional gerida por um conceito curativo e passar a ser vista como um campo mais abrangente de conhecimento: o paciente visto em sua integralidade, do nascer ao morrer, embora possa existir deficincia do instrumental terico para essa formao. O adoecimento geralmente permeado por internaes, procedimentoscirrgicos invasivos, ou por diagnsticos de doenas culturalmente estigmatizadas (como cncer e AIDS) situaes que expem a necessidade de uma formao que v alm dos aspectos tcnico-cientficos do profissional de sade e alcance a subjetividade e a condio humana: trata-se de um aprofundamento terico e prtico junto a pacientes e familiares que vivem o processo de adoecer,de enfrentara enfermidade edo morrer.
Em todo este contexto, h de seconsiderar que as universidades de medicina devam oferecer uma boa formao do profissional em relao aos cuidados paliativos (CP) do enfermo em sua fase final de vida: a paliao momento em que o doente encaminhado para receber cuidados especiais at o fim da sua existncia (CANSECO, 2013): concluir uma boa morteem cenrios caracterizados por morte sem dor, de acordo com os desejos do paciente, no ambiente familiar, sem sofrimentos e em um ambiente de harmonia (MATEUS et al., 2019, p. 545).

Uma internao em servios de CP, assim, coincide com o agravamento e descontrole dos sintomas da doena, levando os profissionais a proporem alteraes na forma deenfrentar a enfermidade em sua fase final:nesse estgio terminal, a terapia curativa substituda pela terapia paliativa (CANSECO, 2013, p. 2532). Cria-se um espao social propcio para acompanhar os processos de adoecimento, cuidados e morte,onde paciente, familiares e equipe multidisciplinar compartilham os cuidadose a convivncia com a terminalidade, interagindo entre siem um ambiente significativo. A ideia principal da abordagem em cuidados paliativos proteger e amparardesde o diagnstico, buscarmelhor qualidade de vida e autonomia do paciente e sua famlia, oferecer suporte a uma sobrevida do paciente o mais til possvel, com atuao em equipes interdisciplinares e profissionais capacitados a promoverem o manejo de complicaes clnicasquecausem sofrimento ao paciente,a respeitarem a morte como um processo natural do ciclo da vida, sem antecip-la ou adi-la, e a ofertarem suporte famlia no perodo da doena e aps o bito.

Na formao mdica, entende-se que os cuidados paliativos meream abordagem especial, embora se saiba que oensino de CP no Brasil ainda incipiente, e apenas 44 escolas incluem esse tema em sua grade curricular (CASTRO et al., 2022, p. 2). Informaes recentesdaAgncia Nacional de Cuidados Paliativos(ANCP) reportam que, no Brasil, as atividades relacionadas aos CP ainda requerem regulamentao legal, imperando enorme desconhecimento e muito preconceito relacionados aos CP, principalmente entre os mdicos, profissionais de sade, gestores hospitalares e poder judicirio. A ANCP (2023) v lacuna na formao de mdicos e profissionais de sade em CP, ausncia de residncia mdica e pouca oferta de cursos de especializao e de ps-graduao de qualidade: no Brasil, a graduao mdica no ensina [...] como lidar com o paciente em fase terminal, como reconhecer os sintomas e como administrar esta situao de maneira humanizada e ativa. Prev, porm, que tal situao tende a mudar nos prximos anos devido crescente demanda por esses servios, por profissionais especializados, pela necessidade de equipes de CP nos hospitais, pela quebra de resistncias e maior exposio do trabalho para o grande pblico. A regularizao legal permitir a incluso dos CP nas coberturas dos planos de sade, provando que os custos desses servios trazem enormes benefcios aos pacientes e seus familiares: afinal, cuidados paliativos so uma necessidade de sade pblica, uma necessidade humanitria.

Na perspectiva dos estudantes de medicina, h poucos registros acerca das contribuies que o ensino de CP traz sua formao, embora se acolha que os benefcios a serem atingidos, os desafios identificados e possveis estratgias de ensino sejam capazes de contribuir na formao de mdicos de forma a desenvolver habilidades para prover uma vida digna s pessoas com doenas incurveis ou terminais (CASTROet al., 2022).A deficiente formao dos profissionais em CP constitui uma limitao ao alargamento de servios em sade, quando uma formao mais ampla em CP se tornaria um eixo estratgico na prestao desses atendimentos.

Todavia, observa-se a pretenso ao fomento formao em CP, com prtica clnica nos planos curriculares de todas as escolas de medicina, enfermagem, psicologia e servio social. A maioria dos estudantes dos diversos cursos da rea da sade no conhece suficientemente o que so cuidados paliativos nem possuem capacitao para prestar esses cuidados de forma adequada populao que deles necessitam (CASTROet al., 2022).A prpria Organizao Mundial de Sade identificou a formao limitada ou inexistente dos profissionais de sade (sobretudo mdicos e enfermeiros) neste domnio como barreira prestao adequada do cuidado, o que interfere negativamente em uma resposta eficiente e adequada s necessidades paliativas dos enfermos (WHO, 2014).

Por outro lado, Langaro, Weinrich e Madureira (2020) reconhecem que tem havido progressos nas diretrizes curriculares dos cursos de graduao em medicina, direcionando ateno aos aspectos tico-humansticos no que se refere ao ensino voltado s polticas pblicas em sade e, em particular, aos cuidados paliativos, cujas experincias vividas neste espao de sade promovem o ensino pela prtica e ampliam os horizontes de suas formaes por meio de decises compartilhadas entre mdico, demais profissionais, pacientes e familiares, redundando em avanos na formao tica e humana dos acadmicos. Trata-se, segundo Alves et al. (2019), de educar para a morte, mas tambm de cuidar da vida at que a morte ocorra: como consequncia da prtica mdica neste ambiente, o estudante tende a desenvolver uma atitude de assistir o paciente de forma integral, contemplando as diversas dimenses do atendimento e vivenciando prticas humanizadas.

Para solidificar a formao mdica, necessrio que o estudante internalize a conscincia de que os CP buscam auxiliar o paciente e sua famlia a lidar com os aspectos envolvidos na terminalidade: a habilitao do mdico em CP deve ter por objetivo promover a qualidade de vida do paciente e de seus familiares pela preveno e alvio do sofrimento, da identificao precoce de situaes passveis de cuidados, da avaliao cuidadosa e do tratamento da dor e de outros sintomas fsicos, sociais, psicolgicos e espirituais, alm do atendimento s expectativas e necessidades.

Neste sentido, Bays (2006) entende que cuidar significa ajudar a morrer ou prevenir a morte, razo pela qual os cuidados paliativos no representam o ltimo recurso para os dficits biolgicos que a medicina no pode salvar, mas uma situao a que toda pessoa pode aspirar na etapa final da vida. importante que os estudantes dos cursos de graduao em sade interiorizem que os CP, executados por uma equipe interdisciplinar, no representam a parte final do tratamento, mas uma parte complementar, e esto presentes desde o incio do processo de adoecimento, passando a exclusivos medida que a doena progride, diante do declnio irreversvel do estado geral do enfermo (CANSECO, 2013).

Para Castro et al. (2022), os acadmicos costumam expressar que a disciplina de CP seja ofertada para todos os estudantes da rea da sade, independentemente da especialidade que seguiro, posto que a necessidade de CP est presente no cotidiano clnico do profissional de sade: deve-se manter uma construo aberta entre mdico e paciente, por meio da escuta ampliada e aquisio de competncias relacionadas ao alvio do sofrimento e ao melhor cuidado. Outra possibilidade buscar oportunidades de ressignificao das experincias com grupos diversos (como idosos e crianas com condies crnicas complexas), bem como focar o doente e no a doena, a partir de um eixo humanista que fortalea o currculo e integre a formao.

Postula-se que incorporar o ensino de CP na graduao seja pressuposto essencial para boas prticas em cuidados humanizados, isto , os cuidados paliativos "humanizam" o fim da vida e vo alm da medicalizao do processo de morrer. A educao formal em CP proporcionaria ao acadmico adquirir competncias tcnicas para veicular as questes do cuidar e competncias emocionais para lidar com o sofrimento humano, integrando cenrios prticos e aprendizagem com aproximaes sucessivas, acenando para a humanizao de servios em sade. Nesse espectro, o ensino-aprendizagem deCP representa importante contribuio formao de competncias mdicas na lide com pessoas em evoluo de doenas incurveis para proporcionar mais dignidade nessa fase da vida (SOUSAet al., 2020).

Costa et al. (2022) esperam que os estudantes vislumbrem, no ensino voltado aos CP, uma prtica mdica humanstica que enriquea sua viso como profissional da sade durante suas formaes acadmicas e favoream dilogos e troca de conhecimento com outros profissionais especializados em cuidados paliativos, acentuando a sensibilizao diante do sofrimento humano causado pela enfermidade incurvel e o risco eminente de morte vivenciada pelo indivduo.

Frazo e Reis-Pina (2021) destacam na educao em cuidados paliativos trs abordagens: a) a existncia de uma disciplina de CP no curso de medicina, que oferte conhecimentos necessrios a qualquer mdico generalista, na observao dos sintomas de um doente terminal, dos sinais fsicos de morte iminente e na comunicao de ms notcias; b) que se oferea um bom conhecimento acerca dos CP, familiaridade com os principais conceitos da medicina paliativa, independentemente da especialidade mdica, considerando que a medicina no deveser apenas curativa, mas que a preocupao mdica agregue outras dimenses (espiritual, psicolgica e social do doente e da famlia, para alm do sofrimento fsico), bem como o acompanhamento da famlia no luto; c) o ensino de CP no curso de medicina envolva matizes terico e prtico pelo contato com os enfermos em condio de CP: se os estudantes no tiverem acesso a um ambiente de CP, no tero compreenso da prxis da medicina paliativa, nem se sentiro incentivados ao exerccio da abordagem paliativa em seu futuro profissional.

Cuidados paliativos significam humanizao no contexto da sade: humanizar pode ser entendido como tornar tolervel, afvel e uma obrigao educacional, uma condio de sucesso profissional (MATEUS et al., 2019, p. 543). Cabe s universidades promover o processo de formao de carter humanstico nos estudantes. No decorrer da graduao de um profissional da sade, espera-se uma aproximao entre paciente, seus familiares e equipe de sade para conhecer a causa ou o progresso de doenas, com o cuidado centrado na pessoa e na comunidade dentro do modelo biopsicossocial (MATEUS et al., 2019), que prioriza a pessoa, seus ideais, emoes e sentidos do adoecer e do morrer, com compartilhamento de decises e responsabilidades.

Na formao acadmica atual, a ausncia de contedos curriculares com abordagem sobre cuidados paliativos acerca da morte e do paliativismo constitui uma das grandes lacunas para o estudante, que parece ser ensinado a pensar de forma mecnica na doena e no no doente, a aceitar sem distinguir o que se pode cuidar e o que se pode curar :h o entendimento de que discutir, abertamente, temas como morte, finitude e paliativismo ajude a consolidar a formao humanado indivduo tanto quanto a formao mdica direcionada para a cura ((MATEUS et al., 2019).

A formao em CP reafirma a importncia da vida, prope considerar a morte como processo natural e estabelecer um cuidado que no apresse a chegada da morte nem prolongue a vida por meio de medidas desproporcionais, proporciona alvio da dor e de outros sintomas penosos, integra os aspectos psicolgicos e espirituais na estratgia do cuidado, oferece conjunto de apoios famlia para enfrentar a doena e o luto (HERMES; LAMARCA, 2013). Afinal, paliativo a porta um forte simbolismo: do latim pallium, que significa manto, proteo, e, paliativismo/paliao, que traduz a ideia de proteo queles que a medicina curativa no consegue mais acolher.

A implantao de uma disciplina para cuidados paliativos pode beneficiar os estudantes de graduao em sade a perceberem os cenrios na prtica cotidiana de sua profisso, por meio de um ensino focado na viso humanstica: alterar a grade curricular introduzindo a disciplina de CP viabilizaria a formao de profissionais mais preparados na abordagem da terminalida de da vida (SOUSA et al., 2020, p. 3). Kato e Rigo (2022, p. 2) veem como necessrio introduzir nos cursos de graduao em medicina a temtica cuidados paliativos e estratgias a serem implantadas como disciplina. A carncia de formao em cuidados paliativos nas graduaes da rea de sade dificulta o aprimoramento do profissional e abre lacunas no desenvolvimento de habilidades tericas e prticas necessrias ao enfrentamento do desafio de lidar com pacientes em estado terminal e proporcionar reflexo sobre os valores da vida.


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